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Implementación de un modelo de atención integral a residencias

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Introduction: La incidencia y la prevalencia de patologias cronicas son un reto para los sistemas de salud cuya progresion se preve que aumentara de forma simultanea al envejecimiento poblacional. Short description of practice change implemented: Se presenta un  Modelo de Atencion Integral a Residencias en el que, ademas de los  niveles asistenciales convencionales (residencias, atencion primaria y hospitalaria) se incorpora el soporte de la Unidad Domiciliaria de Atencion Integral a Residencias (UDAIR), como elemento clave para la continuidad de cuidados y la atencion integrada. Aim and theory of change: Los objetivos principales son mejorar la atencion de las personas que residen en instituciones gerontogeriatricas y contribuir a gestionar los recursos de forma optima.  La colaboracion entre el sector social y el sanitario, el enfoque comunitario y la responsabilidad compartida en la consecucion de objetivos son los fundamentos principales de esta propuesta. Targeted population and stakeholders: Aproximadamente, 1500 personas  distribuidas en 14 residencias. Timeline: La implementacion del programa se realiza de forma progresiva y secuencial en las sucesivas residencias. Desde su inicio, en febrero de 2018, se han incluido dos residencias. Actualmente, la  implementacion en el resto de centros esta en progreso. Highlights (innovation, impact and outcomes): La valoracion geriatrica integral a cada individuo como via para proporcionar atencion centrada en la persona y para asignar un plan de cuidados individualizado La valoracion de la fragilidad como  elemento fundamental para el diagnostico situacional y la toma de decisiones en situaciones de complejidad clinica. Objetivos: promocion de  la atencion en el entorno comunitario, reduccion del numero de descompensaciones que requieran hospitalizacion  convencional, mejorar el control sintomatico y la calidad de vida. Comments on sustainability: La creacion de una unidad especifica (UDAIR) esta siendo bien recibido entre los profesionales de las residencias, de atencion primaria y hospitalaria.  La disponibilidad de un equipo de referencia con geriatras, enfermeria experta en geriatria y atencion en la comunidad es un impulso para  la sostenibilidad del programa pues facilita una  respuesta rapida y de alta complejidad a muchas de las necesidades que emergen en esta poblacion. Comments on transferability: En el contexto geografico la transferibilidad de esta iniciativa es factible pues todos los departamentos de salud disponen de estructuras asistenciales similares y similar perfil de poblacion. Conclusions: La transformacion en los procesos y en la cultura asistencial es una tarea ardua pero es una necesidad imperante para poder ofrecer una atencion de calidad a la ciudadania. Esta iniciativa puede facilitar la transformacion del actual modelo asistencial, orientandolo hacia la poblacion fragil y elaborando planes de cuidados individualizados al segmento con cronicidad compleja y de alta complejidad. Discussions: Es necesario trascender a clasificaciones de poblacion basadas unicamente en nivel funcional o enfermedad y mejorar respuesta a los problemas clinicos y sociales cada vez mas complejos. Las residencias gerontogeriatricas son un entorno clave para ello pues la poblacion es cada vez mas mayor y presenta necesidades clinicas mas complejas. Lessons learned: El tiempo y espacio de trabajo conjunto es necesario para crear y consolidar los procesos de integracion horizontal.