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RESEARCH PRODUCT

Evaluación de una solución gluco-electrolítica isotónica e isoclorada propuesta como recurso único a emplear en la rehidratación intravenosa a ritmo genérico de las distintas deshidrataciones por pérdidas digestivas en la edad pediátrica

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La rehidratación intravenosa (RIV) es a menudo inevitable cuando hay impedimento absoluto para satisfacer la deseable rehidratación oral (RHO). Coexisten históricamente dos modalidades de rehidratación intravenosa (RIV) en Pediatría: la convencional (RIC), basada en los estudios de Darrow (1949), Holliday y Segar (1957), y la llamada “rápida” (RIR), fundamentada en los de Hirschhorn (1968), y Rahman (1979), bajo cuya denominación se han publicado métodos muy dispares. Cada una ofrece alguna ventaja sobre la otra, pero ambas tienen algún aspecto bajo cuestión: uso de fluidos gluco-hipotónicos en la RIC y, en RIR, algunos ritmos de infusión (RI) no generalizables e incluso arriesgados. La RIV exitosa de niños deshidratados por pérdidas digestivas debe perseguir los siguientes objetivos: a) reponer el déficit hidroelectrolítico a un ritmo suficiente que evite que las pérdidas activas lo impidan, b) inhibir la cetosis mediante el suficiente aporte de glucosa (rango anabólico), y c) evitar que la propia fluidoterapia empeore la frecuente acidosis, eludiendo sobreaportes de cloro, además de satisfacer a) y b). La RIV rápida (RIR) parece satisfacer mejor todos estos objetivos mediante un procedimiento de cálculo sencillo y de fácil implementación, pero algunos ritmos de infusión (RI) empleados en ella son no generalizables e incluso arriesgados. Las temidas complicaciones neurológicas agudas en la rehidratación (RH) de pacientes con deshidratación (DH) hipernatrémica se presentan vinculadas a su ejecución por vía intravenosa y al ritmo de descenso de la osmolaridad efectiva plasmática (OEP), dependiente de la natremia en cada momento y cuyas oscilaciones durante la RIV guardan relación directa con la tonicidad y el ritmo de infusión (RI) de los fluidos empleados. La RH oral en estos casos es siempre preferible y más segura, pero no siempre posible. En medios sanitarios donde predominó durante décadas la RIC con uso de soluciones gluco-hipotónicas, el RI se convirtió en el principal y obsesivo factor de cautela. Pero la versiones más exitosas de la RIR, ejercida en ciertos países desde hace medio siglo, no hacen distingo procedimental entre los tres tipos osmolares de DH, ni en cuanto al RI ni en la composición de los fluidos. Tres análisis previos han fundamentado la hipótesis estudiada: a) Una exhaustiva revisión de la experiencia publicada sobre RIR, que concluyó que los mejores resultados entre aquellos que incluyeron casos de DH graves e hipernatrémicas, se vincula a la elección de una solución Gluco-Electrolítica-IsoTónica-IsoClorada (GEITIC) respecto al plasma. Ésta parece garantizar que, pese a usar ritmos de infusión mayores que la RIC, el descenso de la natremia sea lento; además, proporciona aportes glucosados horarios muy superiores a los de la fluidoterapia de mantenimiento y los de la lenta RIC, abordando más eficazmente la corrección de la acidosis, al combatir precoz y activamente la cetosis y evitar sobreaporte de cloruros. b) Análisis comparativo en casos de DH hipernatrémica, del riesgo derivado del ritmo de descenso osmolar y natrémico que genera la RIC con solución gluco-hipotónica a ritmo lento versus RIV con el fluido osmolarmente óptimo que se identificó en la revisión referida en “a” a ritmos genéricos (el de RIR -20 mL/kg/h– y el de 10 mL/kg/h). Se analizó aplicando, sobre el volumen, la natremia y la osmolaridad inicial del líquido extracelular de un caso hipotético, la fórmula de cálculo osmolar y de concentración molar de mezclas de soluciones con diferente concentración de un mismo soluto, al incorporar hora a hora el volumen aportado por cada solución de RHIV en los 3 respectivos ritmos. Los resultados demostraron que, en el modelo teórico, el descenso natrémico y osmolar más lento y, por lo tanto seguro, se produjo bajo la RIV con fluido GEITIC a 10mL/kg/h. c) Identificación de los RI máximos empleados en RIC mediante el desarrollo teórico de casos clínicos hipotéticos extremos de DH, para su comparación con los de RIR y evaluación del rango de máximos RI que con más frecuencia se suelen requerir en la RIC. Se concluyó que el empleo de ritmos en torno a 15 mL/kg/h se circunscribía a casos menores de 2 años con DH hipotónica y pérdidas digestivas activas graves, pero la inmensa mayoría de casos se manejan con RI iniciales en el rango cercano a los 10 mL/kg/h, ritmo que se decidió adoptar para el estudio que ha de verificar la hipótesis a estudio. HIPÓTESIS DE TRABAJO Se pretende demostrar que el uso de una única solución glucoelectrolítica isotónica e isoclorada (respecto al plasma), a ritmo genérico y constante de 10 mL/kg/hora, permite establecer un procedimiento eficaz y seguro de rehidratación intravenosa de los pacientes pediátricos afectos de cualquiera de los tipos de deshidratación por pérdidas digestivas. OBJETIVOS Primario : Verificar la seguridad de la solución gluco-electrolítica isotónica e iscoclorada (SGEITIC) propuesta, a través de la evaluación del curso de la natremia en los pacientes rehidratados con ella. Secundarios: a) Valorar otras variables relacionadas con la eficacia y seguridad del procedimiento: curso del estado acido-base, de la kaliemia, de la glucemia, de la cloremia y de la ganancia ponderal, así como la integridad de la vía de acceso venoso e identificación de eventuales efectos secundarios adversos como hipertensión o flebitis química. b) Intentar contribuir a redefinir el procedimiento idóneo de RIV de pacientes pediátricos deshidratados por pérdidas digestivas, en el caso de quedar demostrada su eficacia y seguridad, por entender que el propuesto aventajaría al método tradicional por sencillez y universalidad de uso. METODOLOGÍA: Estudio unicéntrico, analítico, longitudinal, prospectivo, experimental y abierto, con cumplimiento estricto de las normas de Buena Práctica Clínica, llevado a cabo en la Sección de Urgencias Pediátricas del Servicio de Pediatría del Hospital Infantil Universitario y Politécnico La Fe de Valencia. • Criterios de inclusión: Pacientes con edad comprendida entre 1 mes y 14 años en los que se identifique un estado de deshidratación isonatrémica, hiponatrémica o hipernatrémica en un contexto de vómitos y/o diarreas, existiendo contraindicación o impedimento para realizar su rehidratación por vía oral por acontecer alguna de las siguientes circunstancias: - Fracaso de la vía oral (pese a intento con Ondansetrón previo en mayores de 2 años). - Diarreas de muy alto gasto para la capacidad de ingesta del paciente. - Vómitos incoercibles. - DH grave o con shock hipovolémico. - Complicaciones que contraindiquen la RHO como: intervención quirúrgica, alteración de la conciencia, convulsiones, distensión abdominal por íleo paralítico u obstructivo. • Criterios de exclusión: Edad menor de un mes, posibilidad de RHO, cualquier clínica edematosa o congestiva, sea de origen renal, cardiaco o hepático, oliguria o anuria no prerrenal, miocardiopatía dilatada o miocarditis aguda, situación de insuficiencia cardíaca o respiratoria. • Intervención experimental (tratamiento del estudio y pauta de dosificación: tabla 21): La serie de pacientes incluidos en el estudio recibieron la pauta de RIV con una solución GEITIC (Glucosa4,7%, Sodio 133 mMol/L, Cloro109 mMol/L, Acetato 44 mMol/L, Potasio 20 mMol/L) a un RI genérico de 10 mL por kg de peso original (calculado o conocido) y hora, máximo 500 mL/h (reposición de volumen horaria equivalente a un 1% del peso original) durante un número de horas igual al índice porcentual de DH. Ante glucemia basal menor de 65 mg/dl, se administró bolo intravenoso de Glucosa 10% de 0,2 gr/kg, en ausencia de clínica neurológica, o de 0,5 gr/kg, si la hubiera habido. • Variales objeto de estudio: La natremia (variable principal), la glucemia, la kaliemia, la cloremia, la calcemia, el hematocrito, la hemoglobinemiala, la bicarbonatemia y el estado ácido-base (pH y exceso de bases) fueron evaluados en el momento basal al final de la RIV, con control intermedio (a las 2ª y/o 4ª hora de RIV si ésta durara más de 6 horas). También fueron objeto de evaluación basal y final: la frecuencia cardiaca (monitorizada durante toda la RIV), la tensión arterial, el peso y cualquier posible signo de complicación, tanto local en el punto de inserción de la vía venosa (extravasacón, edema, flebitis) como general (edemas, cefalea, cualquier signo neurológico). • Análisis estadístico: En el análisis basal se valoran las medidas de tendencia central (media aritmética y mediana) y de dispersión estadística (rango, desviación estándar y rango intercuartílico) respecto de las siguientes variables continuas: edad, grado de deshidratación expresado en pérdida porcentual estimada de peso, natremia, kaliemia, calcemia, cloremia, glucemia, bicarbonatemia, exceso de bases en sangre, hemoglobina y hematocrito. Las variables categóricas se describen con el recuento numérico (incidencia absoluta y porcentaje) de casos con respecto a las siguientes variables dicotómicas de presentación clínica: presencia de vómitos, de diarreas, de hiponatremia (≤ 134 mmol/l), de isonatremia, de hipernatremia (≥ 146 mmol/l) y de hipoglucemia (Glucemia 1,35 mmol/l), Hipopotasemia ( 6,5 mmol/l), Hipercloremia (> 110mmol/l), Hipocloremia ( de 200 mg/dl) basal en un sólo caso con DH hipernatrémica; de cinco casos con glucemia a la llegada mayor de 130 mg/dl, cuatro eran hipernatrémicos. Al final de la RIV se detectó glucemia mayor de 200 mg/dl en cinco pacientes (10%), pero debe señalarse que todos simultaneaban en ese momento del estudio la perfusión venosa con la ingesta oral, incentivada según protocolo, desde la 1ª- 2ª hora de RIV. El suministro horario de glucosa garantizado en la RIV-GEITIC-10 del presente estudio (0,47 g//kg/h) supera al doble del máximo proporcionado en fluidoterapia de mantenimiento (0,1-0,2 g/kg/h: rango de suministreo catabólico), según método de Holliday y edad, y se aproxima mucho al de los procedimientos de RIVR que más prevalecen en el tiempo por su eficiencia (Rahman: 0,625 g/kg/h; Pizarro y afines: 0,5 g/kg/h), correspondiéndose con suministros en rango anabólico. Debe además señalarse que los controles glucémicos post-RIV comunicados en series como las de Rahman y varios de los usuarios de la solución 90, son el resultado del aporte glucosado simultáneo por dos vías, la intravenosa y la oral, puesto que el reinicio temprano de la ingesta forma parte del la filosofía de RIV de estos autores. No cabe duda de que su generoso aporte glucosado y la enérgica reposición hidroelectrolítica ejercen un combate activo y efectivo de la cetosis y de la acidosis desde el inicio de la RIV y favorece el éxito en la recuperación temprana de la tolerancia oral (en apenas 1-2 horas de la RIVR), contribuyendo ésta pronto a balancear las pérdidas activas y las necesidades basales. Sólo alguno de los autores mencionados comunica las glucemias basales y finales de sus series y ninguno describe incidencia alguna significativa relativa a la modificación final de ésta, ni siquiera en los casos en que se produjo hiperglucemia moderada, por no apreciar diferencias en la recuperación ponderal que pudiera haberse visto afectada por la consecuente poliuria. Se han considerado muy relevantes los resultados comunicados por autores como Levy que comparaban dos series de pacientes, una de las cuales recibía glucosa y la otra no. Este autor compróbó en una de sus series que los pacientes que recibían glucosa en todo momento presentabasn una resolución más temprana de los vómitos y una tasa de retornos a urgencias menor que los que no la recbieron. El propio Levy en 2007 publica otro estudio de casos-controles en el que comparaba el riesgo relativo de reconsultar en el departamento de urgencias (RDU) y de ser hospitalizado, después de recibir el alta tras una RIV previa en dicho departamento (DU), en función de la variable haber recibido o no glucosa durante la misma, hallando que la odds ratio de RDU de los pacientes que no recibieron glucosa en su RIV fue 3,9 veces mayor que la de los que recibieron cualquier cantidad de glucosa iv y demostró además por cálculo de regresión logística, que la cantidad de glucosa administrada por volumen de fluido resultaba estadísticamente significativa respecto a este riesgo, sin hallar en cambio correlación en el riesgo de RDU con ningún otro parámetro bioquímico, incluida la bicarbonatemia media. La incidencia de hipoglucemia durante la GEA en niños fue objeto de interés de diferentes estudios en el pasado y su incidencia cuando concurre deshidratación (Reid 2003 y 2005) se demostró mayor (entre 9 y 34% según rangos de edad), resultados bastante aproximados a los obtenidos en nuestro estudio. Como mencionábamos más arriba, la cetosis es uno de los mecanismos contribuyentes a la acidosis que presentan la mayoría de los pacientes deshidratados y ésta, a su vez, genera el estado de inapetencia, náuseas o perpetuación de los vómitos, por lo que, tal como los estudios mencionados evidencian con un aporte glucosado limitado a necesidades basales n(NB) sería un abordaje subóptimo. Merece destacarse que los pacientes hipernatrémicos, cuando son rehidratados lentamente mediante la RIVC reciben glucosa en rangos de NB o inferiores. Los resultados del presente estudio vienen a reforzar la recomendación y conclusiones de los autores que abogan por un suministro glucémico generoso (0,5-0,625 g/kg/h) durante la RIV de pacientes pediátricos deshidratados por pérdidas digestivas. La recuperación de la tolerancia oral a líquidos, en nuestra serie, se cumplió en un promedio de 1,5 horas (rango: 1 a 3,5 h) y para sólidos en 3,7 horas (rango: 2-12 h, muy condicionado por la hora de ingreso y el sueño nocturno). La ausencia de diferencia significativa entre las frecuencias cardiacas y tensiones arteriales basales y finales habla a favor de la seguridad hemodinámica del método. Los resultados obtenidos en el presente estudio relativos a la Natremia, Kaliemia, Bicarbonatemia y Glucemia son altamente coherentes con los comunicados por Rahman. Existen varias limitaciones en el presente estudio y algunas abren la puerta a proyectar otros posteriores. La primera es derivada de nuestro propio contexto epidémico y sanitario; se trata de la limitación de disponer de un número pequeño de casos de DH grave y de hipernatremias severas que hubieran permitido evaluar períodos de RIV más largos y el curso osmolar y clínico final de las DH hipertónicas con una resolución natrémica más parcial e inacabada en función de un tiempo de perfusión venosa determinado por el grado de pérdida de volumen y no por el de la hipernatremia. Otra limitación nace del propio diseño del estudio, al tratarse de una serie simple de casos sin valoración comparativa con otra que, deseablemente, debería estar compuesta por casos rehidratados con fluidos y ritmos de RIV convencional; la evaluación comparativa de resultados como el tiempo de estancia hospitalaria y el de recuperación de la tolerancia oral, así como el curso del estado ácido-base, glucemias y niveles de electrolitos, permitirían dar objetividad a las intuidas ventajas de un método sobre otro. La obvia mayor sencillez procedimental de la RIV GEITIC-10, con ritmo genérico para todos los tipos y grados de DH, y su fácil implementación definirían definitivamente su superioridad, sólo si los aspectos eficacia y seguridad también demostraran serlo. CONCLUSIONES En la población estudiada, la RIV con la solución GEITIC descrita, infundida a un ritmo estándar de 10 ml/kg/hora (RIV-GEITIC-10), satisfizo la rehidratación eficaz y segura de todos los pacientes de la serie, que incluía casos de los tres tipos osmolares (hiponatrémico, isonatrémico e hipernatrémico) y todos los grados de DH (leve, moderada y grave). Los resultados y argumentos que avalan esta afirmación son los siguientes: 1. La ganancia de peso, la normalización del hematocrito y la hemoglobinemia, la normokaliemia y mejoría de la acidosis metabólica en todos los casos y el buen curso glucémico tras RIV-GEITIC-10, evidencian la eficacia del procedimiento 2. La ausencia de hiponatremias finales, el descenso lento de la natremia (0,80 mmol/l/h) en casos hipernatrémicos, la corrección de todas las discloremias, la estabilidad de la FC (sin bradicardias) y de la tensión arterial y la práctica ausencia de complicaciones locales y ninguna neurológica, evidencian la seguridad del procedimiento. 3. Un ritmo genérico constante de 10 ml/kg/h (máximo: 500 ml/h, aplicando rutinas del adulto) durante tantas horas como la cifra porcentual del grado de DH estimado, satisface las necesidades basales (NB) y la reposición del déficit de volumen (DV) y de pérdidas activas (PA) en la mayoría de casos de DH moderada en nuestro medio (DH graves con altas pérdidas, admitirían 15 ml/kg/h), propiciando sencillez de cálculo y fácil implementación. 4. El generoso aporte glucémico (0,47 g/kg/hora, en rango anabólico y cercano al garantizado por las RIVR de Pizarro y Rahman), buscando inhibir la cetosis lipolítica (sin haberse detectado hiperglucemias clínicamente trascendentes post-RIV), junto a la evitación de sobreaportes clorados (fluido isoclorado) y el buen balance hídrico, más ágilmente propiciado por el ritmo de infusión empleado, que satisface la cobertura de las NB y la reposición del DV y PA, facilitan un combate efectivo de la acidosis, trastorno acido-base predominante en la DH pediátrica. Estos efectos, pretendidamente, juegan a favor de lograr una pronta recuperación de la tolerancia oral y, como consecuencia: a) propiciar el completar por vía oral la RH no satisfecha por vía iv en caso de subestimarse la DH, b) reducir costes (un solo fluido de principio a fin de la RH) y c) acortar estancia. Todo ello traduciría la eficiencia del procedimiento. No obstante, verificar esta teórica ventaja de la RIV-GEITIC-10, requiere de verificación mediante estudios comparativos y objetivos de contraste con la RIVC. 5. Casos de DH Hipernatrémica: el lento descenso de la natremia comprobado (0,80 mmol/l/h, dentro de rangos de seguridad clásicos), el suministro de glucosa en rango anabólico (0,47 g/kg/h versus 0,2 g/kg/h de la RIC ante igual supuesto clínico) y el de potasio (0,2 mMol/kg/h) de la RHIV-GEITIC-10 aseguran en los hipernatrémicos mejor combate de la cetosis y de la acidosis (significativamente más intensa a la llegada que en el resto de la serie) y prevención de hipokaliemia durante la corrección de aquéllas, propiciando mejor curso electrolítico y de la tolerancia oral, sin incremento de riesgo por causa osmolar. 6. El suministro horario de potasio garantizado en la RIV-GEITIC-10 (0,2 mmol/kg/h) se halla en el rango del aportado por Rahman35 en RIVR con otra solución GEITIC (Dhaka glucosada) y derivó en normokaliemia en la casi totalidad de los casos de la serie. 7. La únicas disionias significativas a señalar fueron dos hiperbicarbonatemias (4%) que no tuvieron en cambio repercusión clínica ni hipocalcemia secundaria de riesgo; en los dos casos concurrían basalmente hipocloremia, hiponatremia, hipoglucemia y gap aniónico aumentado; en uno de ellos el grado de DH había sido sobrestimado y en el otro subestimado. Se hace necesario realizar nuevos estudios que comparen la RIV-GEITIC-10 con la hasta ahora llamada convencional, para valorar objetivamente las intuidas ventajas de una modalidad sobre la otra, más allá de la sencillez de programación y fácil implementación de aquella. Los resultados del presente estudio proporcionan base suficiente para proponer tal ensayo clínico.