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RESEARCH PRODUCT

Monitoring the quality of the hospital pharmacoterapeutic process by sentinel patient program

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To analyze the results of sentinel patient program to monitoring the  quality pharmacoterapeutic process in the hospitalized patient through  medication errors.Design: Observational, prospective and transversal study. Ambit: General hospital of 1,000 beds.From May 2011 to June 2016.  Sample: Patients with treatment prescribe within 24 hours of being admitted  with 4 or more medications.Medication error, drugs prescribed,  medications and doses dispensing, drugs administered. Safety indicators were  defined based on medication errors at each stage of the pharmacotherapeutic  process.Of the 746 patients studied, 334 had at least 1 medication error  (44.8%; IC95%: 41.7-47.8). In the 746 treatments, 564 medication errors were  detected (0.75 errors by patient; IC95%: 0.7-0.8). The safety indicators  (medication error by stage) were: 5.1% (38/746 patients) for omission of  allergy record; 2.3% (156/6 724 drugs) for prescription; 0.6% (38/6 724 drugs)  for validation, 2.6% for dispensing (142/5 465 drugs) y 3.7% (190/5  111 administered drugs observed) for administration. The temporal evolution of  the indicators, with graphs of statistical control showed stable processes, except  for the administration. The proposed improvement actions were of a training,  standardization and organizational type.The sentinel patient program provides an overview of the quality  of the pharmacotherapeutic process and promotes the safety culture at the  center. Statistical control charts have been a useful tool for monitoring  medication errors. The analysis of medication errors has served to propose  improvement actions in each stage of the pharmacotherapeutic process.Objetivo: Analizar los resultados del programa paciente centinela para la monitorización de la calidad del proceso farmacoterapéutico en el paciente hospitalizado mediante indicadores basados en errores de medicación.Método: Diseño: Estudio observacional, transversal y prospectivo. Ámbito: Hospital general de 1.000 camas. Periodo: mayo 2011-junio 2016. Muestra: Pacientes con cuatro o más medicamentos.Error de medicación, medicamentos prescritos, medicamentos y dosis preparadas, medicamentos administrados. Se definieron indicadores de  seguridad a partir de los errores de medicación en cada fase del proceso farmacoterapéutico.Resultados: Durante el periodo de estudio, 334 de 746 pacientes presentaron algún error, lo que supuso un 44,8% (IC95%: 41,7 a 47,8). Se detectaron 564 errores de medicación (0,75 errores por paciente; IC95%: 0,7 a 0,8). Los indicadores de seguridad (errores de medicación por  fase): omisión de registro de alergia 5,1% (38/746 pacientes); prescripción  2,3% (156/6.724 medicamentos); validación 0,6% (38/6.724 medicamentos), preparación: 2,6% (142/5.465 medicamentos) y  administración: 3,7% (190/5.111 administraciones observadas). La evolución  temporal de los indicadores, con gráficos de control estadístico, mostró procesos  estables, excepto para la fase de administración. Las acciones de  mejora propuestas fueron de normalización, formación y organización.Conclusiones: El programa paciente centinela proporciona una visión global de  la calidad del proceso farmacoterapéutico y fomenta la cultura de seguridad en  el centro. Los gráficos de control estadístico han sido una herramienta útil para  monitorizar los errores de medicación. El análisis de los errores de medicación  ha servido para plantear acciones de mejora en cada una de las fases del  proceso farmacoterapéutico.