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Coste-efectividad de la suspensión del tratamiento con colistina inhalada en los pacientes con bronquiectasias del adulto no debidas a fibrosis quística colonizadas por Pseudomonas aeruginosa

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Introduccion Las bronquiectasias no debidas a fibrosis quistica son, en frecuencia, la tercera enfermedad inflamatoria cronica de la via aerea, despues del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica, y estan en estrecha relacion con ambas. El numero de casos diagnosticados va en aumento cada dia, sobre todo debido a la longevidad creciente de la poblacion y al uso generalizado de las tecnicas de imagen que confirman su diagnostico como la tomografia axial computarizada de alta resolucion. Las bronquiectasias son una causa clara de morbimortalidad y suponen una importante carga economica. Los pacientes afectos de bronquiectasias suelen tener exacerbaciones infecciosas que requieren tratamiento antibiotico y en muchas ocasiones ingreso hospitalario. Los casos mas graves, como son aquellos producidos por infecciones cronicas por microorganismos como la pseudomona aeruginosa requieren mas tandas de antibiotico, mas visitas a urgencias, mas ingresos hospitalarios e incluso tratamiento antibiotico inhalado, lo que eleva todavia mas los costes de su manejo. A dia de hoy, no existen estudios publicados que nos orienten sobre cuando retirar el tratamiento con antibiotico inhalado y, una vez iniciado, se aboga por mantenerlo de forma indefinida. Los estudios de coste efectividad nos permiten llevar a cabo de una forma sencilla una evaluacion economica de las intervenciones sanitarias para asi determinar que medidas resultan prioritarias dada la necesidad de optimizar los recursos economicos. Este tipo de estudios permite resolver el problema de optimizacion que aparece cuando es necesario escoger entre diferentes opciones de tratamiento y programas de salud, determinando como se pueden maximizar las ganancias en terminos de salud. Hipotesis Nuestra hipotesis es que los pacientes con bronquiectasias no fibrosis quistica colonizados por pseudomona aeruginosa y en tratamiento con colistimetato de sodio 1mu/12h mediante el dispositivo i-neb® con esputos seriados negativos durante mas de 6 meses pueden beneficiarse de la retirada de la medicacion sin que esto suponga un perjuicio clinico para el paciente Objetivos Principal Valorar la coste-efectividad de la aplicacion de nuestro protocolo de suspension de tratamiento con colistimetato de sodio inhalado para el manejo de pacientes con bronquiectasias no fibrosis quistica colonizados por pseudomona aeruginosa en fase estable. Secundarios Valorar si la aplicacion de nuestro protocolo de suspension de tratamiento con colistimetato de sodio inhalado nos permite: 1. Mantener negatividad de esputos para pseudomona aeruginosa. 2. No aumentar el numero de exacerbaciones infecciosas. 3. No aumentar el numero de ingresos hospitalarios. 4. No aumentar el numero de visitas a urgencias. 5. Mantener estable la sensacion disneica mediante el test de la Medical Research Council (MRC) 6. No empeorar la puntuacion en el cuestionario de calidad de vida de Saint George 7. Valorar si existen cambios en el tac de alta resolucion realizado a los 6 meses sobre la extension de las bronquiectasias respecto al previo, siguiendo el score de Bhalla. 8. Comparar si existen cambios espirometricos de relevancia en cuanto a la capacidad vital forzada (FVC) y la fraccion exhalada en el primer segundo (FEV1) entre el inicio y tras aplicar nuestro protocolo durante 6 meses. 9. Valorar si existen cambios gasometricos de importancia (pH, pO2 y pCO2) entre el inicio y tras aplicar nuestro protocolo durante 6 meses. 10. Observar si los efectos se mantienen en el tiempo y si esto pudiese relacionarse de algun modo con el perfil del paciente. Material y metodo Estudio de cohortes prospectivo en pacientes diagnosticados de bronquiectasias no fibrosis quistica mediante TCAR que cumplan criterios de colonizacion para pseudomona aeruginosa y en tratamiento con colistimetato de sodio inhalado a dosis de 1mu/12h mediante el dispositivo i-neb® durante al menos los ultimos 6 meses. Hemos incluido en el estudio a la totalidad de los pacientes que cumplian los criterios de inclusion y ninguno de exclusion, aceptaban participar en el mismo y firmaban el consentimiento informado entregado. Nuestra poblacion eran los pacientes vistos en una consulta monografica de bronquiectasias en el Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia durante 19 meses consecutivos enero 2016 – agosto 2017 con revisiones periodicas de los mismos. Resultados El numero de pacientes que finalizaron los 6 meses y completaron todas las visitas fue de 29. Nos encontramos ante una poblacion de edad avanzada (70 anos) y predominio femenino (55%). El ultimo aislamiento de pseudomona aeruginosa en esputos seriados previos a su inclusion fue de media hace 16.91 meses. No encontramos diferencias al analizar las caracteristicas de la poblacion por sexos en cuanto a la edad, indice de masa corporal, ultimo aislamiento de pseudomona aeruginosa o meses en tratamiento con colistimetato de sodio inhalado. Las bronquiectasias que afectaban a nuestros pacientes eran predominantemente difusas (75.76%) afectando a mas de 3 lobulos en casi el 70%. La puntuacion en las escalas pronosticas utilizadas fue de media de 8 y 4, en el BSI y FACED respectivamente, por lo que las bronquiectasias de nuestros pacientes se clasifican como moderadas-graves. Una vez retirado el tratamiento convencional con colistimetato de sodio inhalado, 10 pacientes (34.48%) mantuvieron siempre los esputos negativos frente a pseudomona aeruginosa, tras realizarse cultivos seriados a los 2, 4 y 6 meses. 19 pacientes (65.52% tuvieron durante su seguimiento al menos algun esputo positivo frente a pseudomona aeruginosa. Observamos como ciertas variables influyen a la hora de tener mayores probabilidades de positivizar los esputos frente a pseudomona aeruginosa tras retirar el antibiotico inhalado, sobre todo, la presencia de comorbilidades, la colonizacion concomitante por otra bacteria, asi como una mayor gravedad de las bronquiectasias previamente en las escalas pronosticas. Observamos que tras 6 meses de retirada del antibiotico inhalado no hubo cambios en el tac pulmonar realizado, en los valores espirometricos ni gasometricos. Tampoco hubo cambios en la sensacion disneica medida mediante la escala modificada de la MRC, ni cambios en la puntuacion en el cuestionario de calidad de vida de S. George. Desde el punto de vista meramente economico la retirada del antibiotico inhalado a los pacientes con bronquiectasias colonizadas por pseudomona aeruginosa estable en nuestro estudio es claramente beneficioso. Tras realizar el analisis de costes, la intervencion supone un ahorro total de 95.192,61 euros, que por paciente se situa de media en 2974,76 euros. Conclusiones 1. La suspension del tratamiento con colistimetato de sodio inhalado en los pacientes con bronquiectasias no fibrosis quistica colonizados por pseudomona aeruginosa en fase estable es una medida coste-efectiva. 2. Al aplicar nuestro protocolo un 65.5% de nuestros pacientes vuelven a tener al menos un esputo positivo frente a pseudomona aeruginosa en los 6 meses siguientes a nuestra intervencion. Este hecho se relaciona con la mayor morbilidad y gravedad previa del paciente. 3. A pesar de suspenderse el tratamiento convencional con colistimetato de sodio inhalado los pacientes no tienen un mayor numero de exacerbaciones infecciosas, no acuden mas a urgencias ni ingresan un mayor numero de veces. 4. El grado de disnea de los pacientes, mediante la escala modificada de la MRC, no se modifica tras nuestra actuacion. 5. La calidad de vida de nuestros pacientes, medida mediante el cuestionario de Saint George, no se modifica tras 6 meses sin el tratamiento antibiotico inhalado. 6. No hay cambios sustanciales en el tac de alta resolucion mediante el score de Bhalla tras nuestra intervencion. 7. No existen cambios espirometricos de importancia tras 6 meses sin el tratamiento habitual con colistimetato de sodio inhalado. 8. No existen cambios gasometricos relevantes tras nuestra intervencion. 9. No hay cambios sustanciales en las variables estudiadas a lo largo del estudio a los 2, 4 y 6 meses. 10. Recomendamos realizar mas estudios en este sentido con un mayor numero de pacientes y mas tiempo de seguimiento.