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Paciente «estable» con insuficiencia cardiaca: el momento oportuno

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Resumen Los datos del ensayo clinico PARADIGM-HF y otros estudios relevantes en insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion reducida (IC-FEr) demuestran que los pacientes que etiquetamos de «estables» (la mayoria en clase funcional II de la NYHA y sin ingresos recientes por insuficiencia cardiaca [IC]) en realidad presentan un pronostico clinico muy desfavorable, ya que tienen una gran incidencia de ingresos por IC y/o mortalidad cardiovascular (un 25% en los siguientes 3 anos). Ademas, la mayoria de los pacientes con IC-FEr que sufren muerte subita no presentan un gran deterioro de su capacidad funcional. Por lo tanto, la «falsa sensacion de estabilidad clinica» no implica buen pronostico ni ausencia de progresion de la enfermedad. En el estudio PARADIGM-HF, que incluyo a pacientes en su mayoria estables en clase funcional II de la NYHA, el tratamiento con sacubitrilo-valsartan redujo de manera significativa el riesgo de muerte e ingreso por IC frente a enalapril. De manera muy llamativa, este redujo tambien muy significativamente el riesgo de muerte subita. Tradicionalmente, el desfibrilador automatico implantable (DAI) es el metodo mas eficaz disponible para reducir las muertes subitas en estos pacientes. Sin embargo, no protege del 100% de las muertes subitas en esta poblacion. Hasta un 50% de los pacientes portadores de DAI pueden sufrir un evento de muerte subita por diversos mecanismos. Este es un ejemplo de por que se deberia intensificar el tratamiento medico durante la fase de estabilidad clinica, que constituye el contexto del que proviene la inmensa mayoria de la evidencia cientifica contrastada. Por esto se debe actuar con todo el peso de la evidencia una vez se diagnostique IC-FEr al paciente, sin esperar a la aparicion de un problema agudo. La inercia terapeutica y el retraso en la actuacion a solo cuando el deterioro clinico sea evidente solamente lleva al «empirismo desesperado». Sin embargo, en la practica clinica real la penetracion de farmacos como el sacubitrilo-valsartan sigue siendo relativamente baja pese a que se cumplan los criterios de indicacion que marcan las guias de consenso, hecho que sin duda debe ser motivo de reflexion. Informacion sobre el suplemento: este articulo forma parte del suplemento titulado «Controversias para una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca», que ha sido patrocinado por Novartis.