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Utilidad de la ecografía abdominal en la valoración de la respuesta al tratamiento médico con fármacos inmunomoduladores y/o biológicos de la Enfermedad de Crohn

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Las técnicas de imagen presentan, frente a la endoscopia, la ventaja de no ser invasivas y han sido aplicadas con éxito en la valoración clínica de múltiples aspectos de la enfermedad de Crohn (EC). La ecografía abdominal (EA), es una técnica que ya ha demostrado su valor en el diagnóstico de la EC y de sus complicaciones cómo fístulas y abscesos. Además, presenta sobre las otras técnicas de imagen, las ventajas de la ausencia de radiación, fácil accesibilidad y bajo coste. Algunos estudios han observado mediante el uso de técnicas de imagen que la curación transmural se asocia a un pronóstico favorable a largo plazo, superior al conseguido por la curación mucosa o la ausencia de curación, expresado por menores tasas de rescate terapéutico, progresión de la enfermedad, hospitalización, escalada terapéutica y necesidad de cirugía; sin embargo, estos estudios tienen diseños heterogéneos y presentan limitaciones metodológicas por lo que no es posible extraer conclusiones firmes de forma que son necesarios más estudios longitudinales para asentar el valor pronóstico a largo plazo de la curación transmural. El objetivo de este estudio es demostrar que la EA puede ser útil en la monitorización proactiva de la actividad de la enfermedad y puede proporcionar una base que permita la toma de decisiones respecto a la optimización del tratamiento de la EC. Se requieren estudios que clarifiquen su capacidad para detectar la curación mucosa, así como el valor predictivo del pronóstico a largo plazo de la curación transmural; asimismo, otro aspecto de interés, necesitado de mayor valoración, es la utilidad de la EA para el control de la respuesta al tratamiento de las complicaciones de la enfermedad, especialmente de las fístulas internas. La disponibilidad de fármacos con una potente acción antiinflamatoria, permite que el actual de la EC alcance la respuesta completa de la enfermedad y la mantenga con lo que se evita el deterioro acumulativo y permanente del tracto gastrointestinal y la consecuente aparición de complicaciones. La garantía para conseguir eficazmente este objetivo terapéutico (inducción y mantenimiento de la remisión profunda de la enfermedad) depende de tres condicionantes: en primer lugar, la intervención precoz aplicando una estrategia terapéutica descendente (top-down) en aquellos pacientes seleccionados en función de la gravedad y fenotipo de la enfermedad y de la presencia/ausencia de factores de riesgo de mal pronóstico; en segundo lugar, la selección del objetivo a alcanzar por la terapia y la vigilancia estrecha del paciente para monitorizar el grado de mejoría que el objetivo seleccionado ha experimentado con el tratamiento y, en tercer lugar, la optimización del en función de los resultados terapéuticos alcanzados sobre el objetivo (1). Estos condicionantes han llevado al desarrollo de la estrategia de tratamiento por objetivos que actualmente es la que se recomienda en la práctica clínica para el tratamiento de los pacientes con EC (2). Las dianas terapéuticas de la estrategia de tratamiento por objetivos, establecidas por el programa STRIDE (del inglés Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory in Bowel Disease) en 2015 (3), han sido actualizadas recientemente por un segundo estudio, denominado STRIDE II, llevado a cabo con un diseño similar al del estudio de 2015 (revisión sistemática de la literatura complementada con la opinión de expertos). En la estrategia, el interés actual se centra en la selección de dianas objetivas, sus puntos de corte, su efecto sobre el pronóstico a largo plazo y la frecuencia de su valoración. La actualización STRIDE II mantiene el objetivo global de la guía STRIDE inicial de conseguir la curación endoscópica y la remisión clínica mientras establece adicionalmente los objetivos a alcanzar a corto, medio y largo plazo y concreta, en función de la evidencia que se desprende de la revisión de la literatura, los plazos que deben transcurrir desde el inicio del tratamiento para llevar a cabo el control de cada objetivo de acuerdo al tratamiento específico instaurado. En el ámbito de la sintomatología, la respuesta clínica, disminución del PRO2 (del inglés: Patient Report Outcome) superior al 50% y la remisión clínica (PRO2 con dolor abdominal < 1 y frecuencia defecatoria < 3 o HBI < 5) son considerados objetivos a alcanzar a corto y medio plazo, respectivamente, que de no ser alcanzados deben conllevar un cambio del tratamiento. La respuesta o remisión sintomáticas no son dianas adecuadas para ser consideradas como objetivos a largo plazo. La curación endoscópica es el objetivo que debe guiar la optimización del tratamiento a largo plazo; se considera que se ha alcanzado cuando los índices CDEIS (del inglés Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity) o SES-CD (del inglés Simple Endoscopic Score for Crohn´s Disease) sean inferiores a 3 puntos o no evidencien la presencia de ulceraciones (subapartado de ulceraciones = 0). La simple respuesta endoscópica se establece cuando estos índices experimenten un descenso de sus valores superior al 50%. La normalización de los biomarcadores (la concentración sérica de PCR [proteína C reactiva] inferior al límite superior de la normalidad y la CF [calprotectina fecal] entre 100 y 250 μg/g) representa un objetivo intermedio, complementario de las variaciones en la sintomatología, que se propone como herramienta objetiva para guiar la estrategia terapéutica; los resultados de varios estudios recientes sustentan la capacidad predictiva de remisión endoscópica y clínica de la enfermedad a largo plazo del uso combinado del CDAI (del inglés Crohn's Disease Activity Index), PCR y CF mostrando que la CF es la que posee mayor capacidad predictiva (4, 5). En la práctica, el fracaso en conseguir la normalización de los biomarcadores, independientemente de la sintomatología, podría ser utilizado como diana objetiva para decidir la optimización del tratamiento o como herramienta para indicar la valoración radiológica o endoscópica (6, 7). La EC es un proceso inflamatorio que afecta a todo el espesor de la pared intestinal y, como tal, condiciona un engrosamiento de la misma; de esta forma, el aumento del espesor parietal indica la existencia de inflamación aun en la presencia de curación endoscópica y algunos estudios han observado mediante el uso de técnicas de imagen (resonancia magnética [RM] y EA) que la curación transmural se asocia a un pronóstico favorable a largo plazo, superior al conseguido por la curación mucosa, expresado por menores tasas de rescate terapéutico, progresión de la enfermedad, hospitalización, escalada terapéutica y necesidad de cirugía (8-11); sin embargo, estos estudios tienen diseños heterogéneos y presentan limitaciones metodológicas por lo que no es posible extraer conclusiones firmes de forma que son necesarios más estudios longitudinales para asentar el valor pronóstico a largo plazo de la curación transmural (12,13). Por esta razón, en la actualización STRIDE II, se ha añadido la curación transmural a los objetivos terapéuticos, pero con un carácter adyuvante y no formal dada también la limitada capacidad de los tratamientos actuales para conseguirla (6). Las valoraciones de la sintomatología y de las lesiones endoscópicas son las dos principales bases sobre las que actualmente descansa la estrategia terapéutica. Sin embargo, la remisión clínica no es un objetivo intermedio suficiente para dictar un cambio del tratamiento por su mala correlación con el grado de inflamación por lo que requiere de una valoración objetiva adyuvante; el empleo de biomarcadores, como medida objetiva de inflamación, puede en ocasiones obviar la necesidad de la endoscopia y permitir optimizar, junto a los datos clínicos, el tratamiento (6). En la actualidad, la ileocolonoscopia representa la herramienta objetiva de mayor valor para la monitorización de la respuesta al tratamiento en la EC al estimar con precisión la presencia de inflamación de la mucosa y su curación, de probado valor pronóstico (14, 15). Sin embargo, a pesar de su papel preponderante en la estrategia de tratamiento por objetivos, sus conocidos inconvenientes (ser invasiva, incómoda para el paciente, de difícil realización, conllevar riesgo de complicaciones graves) limitan su aplicación frecuente para la monitorización estrecha de la respuesta terapéutica. Por otra parte, aunque la ileocolonoscopia proporciona una valiosa información del estado de la mucosa del colon y del íleon terminal no es capaz ni de valorar el intestino delgado ni de estimar el grosor de la pared. Las limitaciones de la endoscopia han determinado que, por su carácter no invasivo, las técnicas de imagen (tomografía computerizada [TC], RM y EA) hayan adquirido progresivamente mayor protagonismo clínico en el manejo de la EC hasta el punto de que las guías actuales las recomiendan como complemento de la colonoscopia por su capacidad de valorar el intestino delgado y la región perineal y proporcionar información de la afectación mural y extramural; las recomendaciones se inclinan especialmente por la RM y la EA por ser técnicas que, a diferencia de la TC, no conllevan exposición a la radiación (16). Las técnicas de imagen presentan capacidades similares para la valoración de la EC (12, 17, 18); sin embargo, su aplicación en el manejo clínico de la EC se decanta principalmente por la RM mientras el uso de la EA está poco extendido (especialmente fuera de Europa) para esta indicación a pesar de sus evidentes ventajas sobre las otras técnicas (13, 19). El curso clínico de la EC a menudo se complica por el desarrollo de fístulas. Las fístulas internas eran difíciles de diagnosticar cuando las técnicas utilizadas para el estudio de la EC eran la endoscopia y la radiología baritada y, por lo general, se detectaban de forma incidental durante la cirugía. Las técnicas radiológicas de sección transversal ofrecen una imagen más clara de la pared intestinal y las estructuras anatómicas adyacentes, y ahora son las técnicas de elección para la evaluación inicial y el seguimiento de estas complicaciones (17). La aplicación de la EA en el manejo clínico de la EC contrasta con su escasa utilización ya que es capaz de valorar la actividad, gravedad, localización y extensión de la enfermedad, la afectación transmural y extramural, la recurrencia postquirúrgica y la presencia de complicaciones, así como el daño intestinal (índice de Lémann) (6, 13). Por otra parte, la ecografía es una técnica idónea para su aplicación clínica ya que tiene un bajo precio, es ampliamente disponible y bien tolerada, es de fácil realización, no requiere preparación previa (salvo el período de 4 horas de ayuno y con el uso de contrate en la SICUS (small intestine contrast ultrasonography) y la posibilidad de ser aplicada en mujeres embarazadas. No obstante, no está desprovista de algunas limitaciones como el ser dependiente del equipo utilizado y del hábito constitucional del paciente y su menor rendimiento para la valoración de lesiones en ciertas localizaciones (retroperitoneo y pelvis profunda); la clásica limitación de su carácter dependiente del operador, una razón de su escasa utilización, ha sido descartada recientemente por estudios que han observado una correlación interobservador de buena a excelente (17, 19,20). La EA (en modo B y realzada con contraste) proporciona información objetiva del grado de actividad inflamatoria de la EC y reúne las características exigibles a una técnica para la monitorización de la respuesta al tratamiento ya que es sencilla, de fácil aplicación, inocua, fiable y sensible al cambio; todo ello permite su aplicación repetida sin apenas limitaciones a diferencia de lo que ocurre con la TC y la RM. Además, tiene la ventaja de poder ser realizada en el punto de atención al paciente (POCUS, del inglés point of care ultrasonography) lo que permite la toma de decisiones clínicas en tiempo real tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico; de hecho, se ha observado que esta aplicación conduce a modificaciones de la planificación terapéutica en el 60% de los casos (21). Todas estas propiedades de la técnica hacen que actualmente se plantee su empleo como diana objetiva idónea en la estrategia de tratamiento por objetivos ya que permite cumplir con la importante condición de la estrategia de practicar la valoración objetiva regular de la inflamación intestinal en intervalos relativamente breves de tiempo (monitorización estrecha). De hecho, fue de las primeras técnicas utilizadas para valorar la respuesta al tratamiento con fármacos anti-TNF (del inglés, tumour necrosis factor) (22) El valor de la EA en la monitorización de la actividad inflamatoria intestinal de la EC en respuesta al tratamiento, ha sido evaluado en varios trabajos en los que se ha observado que la mejoría de las alteraciones ecográficas siguiendo al tratamiento, especialmente la curación transmural, se asocia a una evolución favorable de la enfermedad expresada por la respuesta positiva de los síntomas clínicos, ausencia de cambio de tratamiento, reducción de los niveles de PCR y curación endoscópica y, por otra parte, es capaz de predecir la respuesta al tratamiento a largo plazo (9) (23-26). Los resultados de estos estudios indican que la EA podría ser considerada como un objetivo útil para la monitorización estrecha de la respuesta al tratamiento, aunque son necesarios más estudios para confirmar estos hallazgos. BIBLIOGRAFIA 1. 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