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Stratégies en cas de positivité du ganglion sentinelle dans les cancers du sein

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Resume Les strategies de prise en charge en cas de ganglion(s) sentinelle(s) micro ou macrometastatique(s) dans les cancers du sein ont ete profondement modifiees depuis une dizaine d’annees et la publication de cinq essais randomises : ACOSOG Z0011, IBCSG 23-01, et AATRM comparant curage axillaire versus abstention ; et AMAROS et OTOASOR comparant curage axillaire versus radiotherapie axillaire. Malgre les limites methodologiques de certains de ces essais, notamment de l’ACOSOG Z0011, les recommandations internationales (ASCO, NCCN) et le consensus d’experts de St Gallen ne preconisent pas la realisation d’un curage axillaire complementaire en cas d’envahissement macro ou micrometastatique des ganglions sentinelles si l’ensemble des criteres d’inclusions de l’ACOSOG Z0011 sont reunis. De plus, en cas de mastectomies avec un ou deux ganglions sentinelles envahis et une indication d’irradiation de paroi, la realisation d’une radiotherapie axillaire peut etre proposee en alternative au curage axillaire. En dehors de ces indications, un curage axillaire reste indique, notamment lorsque trois ou plus ganglions sentinelles sont metastatiques, ou en cas de rupture capsulaire. Ce changement de strategie a conduit a une diminution importante du nombre de curage axillaire et l’abandon de l’examen extemporane des ganglions sentinelles. Se pose egalement la question de la pertinence de systematiquement realiser une microbiopsie ou une cytologie des ganglions axillaires suspects lors du bilan initial. En France, il n’existe pas de recommandations nationales sur la prise en charge axillaire en cas d’envahissement du ganglion sentinelle. A l’inverse, une multitude de referentiels tous plus differents les uns que les autres conduisent dans notre pays a des pratiques tres heterogenes. La prochaine evolution dans la strategie de prise en charge axillaire sera la realisation d’une procedure du ganglion sentinelle apres chimiotherapie neoadjuvante pour les patientes ayant un envahissement ganglionnaire prouve avant chimiotherapie neoadjuvante et chez qui la chimiotherapie neoadjuvante a permis un downstaging axillaire.