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Stratification dépendante du temps dans la modélisation de Cox en tant que méthode de prise en compte d’interventions répétées dans la prise en charge des patients : l’exemple de la transfusion de sang

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International audience; IntroductionLa transfusion de concentrés de globules rouges (CGR) est le traitement symptomatique de l’anémie et contribue à l’oxygénation des tissus au cours de pathologies sévères. Nous menons une recherche sur l’effet des caractéristiques des CGRs sur la survie des patients dans les CHU de Besançon et Dijon : l’étude STeF-BFC. Nous étudions l’effet de la durée de conservation (DC) et du sexe du donneur (SD) des CGR sur la survie à un an de patients de chirurgie cardiovasculaire. Dans ce type d’étude, le nombre de CGR reçus est un facteur de confusion majeur. Il s’agit d’un biais d’indication mais aussi un biais de survivant (il faut avoir survécu jusqu’à la transfusion pour en bénéficier).MéthodesNous proposons de contrôler ce facteur dans l’analyse de survie à l’aide d’une régression à risque proportionnel de Cox avec stratification dépendante du temps. Dans notre étude, les modèles étaient ajustés sur les caractéristiques de base des patients (âge, sexe, type de chirurgie cardiaque, la co-transfusion de plasma et de plaquettes). Le nombre exact de CGR transfusés, la DC (en jours), et le SD étaient des variables dépendantes du temps mises à jour toutes les 24 heures. La DC était estimée par la durée maximale cumulative des CGR transfusés au cours de l’hospitalisation. De même, le sexe du donneur (en trois catégories : CGR de donneurs du même sexe, CGR de donneurs du sexe opposé ou les deux) était évalué chaque jour sur la base des transfusions passées. Enfin, les modèles étaient stratifiés sur le nombre de CGR. Les patients étaient donc à risque de décès dans la première strate avec la première transfusion et passaient d’une strate à la suivante avec chaque jour de transfusion.RésultatsParmi les 2715 patients analysés, 85,1 % étaient en vie 12 mois après transfusion. L’analyse univariée, montrait une diminution de la survie avec l’augmentation de la DC (p 28 j = 0,97 [0,69–1,35] ; classe de référence < 15 jours) ou du SD (RR les deux sexes = 0,89 [0,61–1,31], sexe opposé = 1,22 [0,81–1,82] ; classe de référence même sexe) au risque de décès. En l’absence de stratification, on retrouvait un effet dose de la DC issu en réalité d’une interaction entre le nombre de CGR et la DC, avec un effet significatif seulement chez les patients massivement transfusés (20 CGR et plus).ConclusionCette approche permet de tenir compte des biais d’indication et de survivant lié au nombre de CGR dans l’étude de l’effet des caractéristiques des CGR sur la morbidité et mortalité de patients transfusés. Contrairement à d’autres études, nous n’avons pas mis en évidence d’effet de la DC ou du SD. La stratification, en fournissant un effet moyen de la DC entre les strates, a permis de contrôler un facteur de confusion lié à la transfusion d’un grand nombre de CGR. Cette méthode semble applicable à d’autres situations cliniques impliquant des interventions répétées où le nombre de traitements est un facteur de confusion important : par exemple le nombre de cures de chimiothérapies dans le cancer.